Osservatorio Nazionale su Incontinenza e Stomia
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Questionario CARATTERISTICHE STRUTTURALI Ambulatorio per Persone con Stomia

Da compilare una volta all’anno, vengono riportate le caratteristiche strutturali dell’ambulatorio.

"*" indica i campi obbligatori

GG slash MM slash AAAA
È presente una figura:*
Quanti Infermieri stomaterapisti e/o Infermieri sono assegnati all’ambulatorio?*
Viene previsa la continuità in caso di assenza del titolare?*
Quanti giorni della settimana è aperto il servizio?*
In caso di impossibilità a recarsi in ambulatorio è prevista la consulenza domiciliare?*
Che tipo di stomie vengono trattate?*
In un anno, quante persone vengono seguite?*
Vengono seguite solo persone della struttura?*
La persona con stomia viene presa in carico nella fase:*
Viene compilato il piano terapeutico definitivo per la fornitura dei dispositivi protesici?*
In quale fase avviene la compilazione del piano terapeutico?*
Si effettua stesura del programma riabilitativo che preveda l’educazione della persona?*
Nell’ambulatorio è presente il presidio idoneo alle esigenze della persona?*
Le forniture della farmacia presidi della struttura sono adeguate alla richiesta?*
Sono previste attività legate alla riabilitazione del pavimento pelvico?*
Si effettua monitoraggio della stomia*
Che tipo di controlli?*
Viene utilizzata una cartella ambulatoriale*
Ha una Linea telefonica dedicata?*
Un telefono cellulare di servizio?*
Indirizzo mail*
Sono presenti opuscoli informativi dedicati?*
Esiste una sala colloquio riservata*
È presente il percorso segnaletico*
È presente un bagno attrezzato per le persone stomizzate?*
Si effettua consulenza infermieristica intra ospedaliera?*
Si avvale di figure interdisciplinari quali:*
L’ambulatorio offre in modo strutturato la possibilità di confrontarsi con volontari e/o associazioni ai propri pazienti oppure è in stretto contatto con una associazione pazienti locale?*

FAIS OdV
Tel: 800.09.05.06
INFO@FAISITALIA.IT
Via Giacomo Venezian, 1 – 20133 MILANO

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